肠梗阻的症状

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恶性肠梗阻临床症状主要表现为恶心呕吐, [复制链接]

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导语:恶性肠梗阻指由腹腔内原发性或转移性恶性肿瘤造成的空肠、回肠或结直肠梗阻,临床症状主要表现为恶心、呕吐,腹痛、腹胀,排便排气减少甚至停止。早期以水电解质平衡失调,全身营养情况差为主要表现,长期会造成肠腔坏死、穿孔、腹腔感染,甚至直接引起患者死亡。

01了解恶性肠梗阻的病因,肿瘤占位在结直肠癌并发的肠梗阻中占比高

恶性肠梗阻按病因可分为癌性梗阻和非癌性梗阻:癌性梗阻与癌症侵犯、播散和原发肿瘤,及手术、治疗后造成肠道狭窄缺血及周围组织的纤维化影响肠道动力功能有关,主要导致机械性肠梗阻;非癌性梗阻包括术后黏连、电解质紊乱、肠道菌群失调、体质衰弱及大量长期使用止痛药等而引起的肠梗阻,是功能性肠梗阻的常见病因。

1、癌性病因

肿瘤性肠梗阻是病情发展急、进展快的急腹症之一。研究表明肿瘤占位在结直肠癌并发的肠梗阻中占比约为50%,12%的小肠癌病人可并发肠梗阻,其中由癌肿所致的比例高达80%。结直肠癌以大肠梗阻为主,主要是慢性低位性,进展期梗阻症状明显。

脾曲梗阻约占50%最为常见,其次为降结肠、乙状结肠、右半结肠、直肠,不同的病理分期对其也有一定影响。腹膜转移在各种恶性肿瘤尤其晚期患者中的发生率极高,晚期肿瘤常因腹膜播散而引起肠梗阻。

约20%的胃癌患者在术前或术中确诊腹膜转移,超过50%的T3、T4期胃癌患者伴有腹膜转移。晚期结直肠癌患者的腹腔转移发生率甚至高达40%~80%。肿瘤浸润腹腔神经丛、肠道、肠系膜,亦可致肠运动功能受损,进而出现麻痹性肠梗阻,或弥漫性肠梗阻,其临床上与机械性肠梗阻较难区分。

此外,晚期癌症患者体质虚弱,常伴有恶液质,又易合并继发感染、电解质紊乱等。癌性恶病质及肿瘤侵犯腹膜后腰交感神经节亦可诱发假性肠梗阻,导致麻痹性肠梗阻病情加重。

成人肠套叠最常见的病因之一为肿瘤,肿瘤会造成肠道运动紊乱,近端肠平滑肌强力蠕动,将肿瘤病灶连同肠套同时送入远端肠管中,并且与肿瘤向四周及深部侵袭有一定关联。

2、非癌性病因

(1)手术

腹部术后常见的并发症之一为腹腔粘连,发生率高达90%,且约19%的病人会因腹腔粘连相关问题再次入院。有统计高达9%结直肠癌术后会发生粘连性肠梗阻。肠管在手术过程中长时间暴露,术中操作不同程度的损伤对相关脏腑器官,术后内脏神经或体神经经过强烈麻痹和刺激,均可抑制胃肠道功能,使其失去蠕动。

此外,术中损伤腹膜,腹腔内液体渗出凝固后转化为纤维蛋白膜,可引起纤维粘连,压迫或扭曲肠管,再加上炎性介质残留,阻碍肠管内容物流通,最终引起不完全性肠梗阻发生,甚者可引起肠管堵塞。术后粘连性所致肠梗阻是腹部外科常见的急腹症之一,严重威胁生命安全,影响生活质量,需要及时给予医治。

(2)放疗

随着腹盆腔放疗病人的比例上升及患者生存期延长,放疗带来的并发症也日益显著。约40%的腹盆腔肿瘤患者既往接受放疗,其中腹盆腔放疗最易损伤消化道,近50%的患者盆腔放疗后有明显消化道症状。

放射性肠损伤(或称为放射性肠炎)为其最常见症状,会严重影响病人的生活质量。放射剂量及防护措施是否妥当与其严重程度有关。研究表明慢性放射性肠炎最常见的临床表现之一为肠梗阻,约占74.26,并且在需要手术的所有放射性肠炎患者中,70%的手术指征为小肠梗阻。

(3)化疗

在抗肿瘤药物治疗过程中屡有造肠梗阻的报道,部分具有剂量限制性神经毒性的化疗药物,会损伤自主神经功能从而引起神经传导减弱,使肠壁平滑肌运动紊乱。

轻者表现为腹胀痛、直立性低血压、恶心、呕吐、便秘等,严重者可出肠麻痹。肠麻痹时由于肠道平滑肌停止运动,不能向下输送肠内容物而发生麻痹性肠梗阻,是其典型不良反应。

(4)药物因素

化疗过程中会出现恶心呕吐、腹痛等常见副反应,故5-HT3受体拮抗剂类强力止吐药及吗啡类强力止痛药等在临床中经常应用,其会引起平滑肌运动功能紊乱,从而诱发肠道排空障碍和便秘,严重者致肠梗阻。其中阿片类止痛药控制恶性肠梗阻疼痛最有效,在短暂性绞痛和持续性钝痛中均获得良好效果。

但便秘是其最易出现的副作用,长期不缓解或加重会引起肠梗阻。阿片类药物造成的便秘对患者的影响有时甚至超过疼痛本身,部分患者会因此停止治疗。一些抗菌药及抗生素的不当使用,亦会造成电解质紊乱、感染加重,从而影响肠道的的分泌及运动,造成一定程度的肠梗阻。

02了解中医对恶性肠梗阻认识,可归属于中医学的“肠结”、“关格”

恶性肠梗阻在中医历代典籍并无确切记载,根据其发病部位及“痛、吐、胀、闭”的临床症状,可归属于中医学中的“肠结”、“关格”、“便秘”、“呕吐”、“腹痛”等范畴。《内经灵枢·十气篇》云“饮食不下,隔塞不通,邪在胃脘,腹中肠鸣,气上冲胸,喘不能久立,邪在大肠”,提出了其病位在肠,与肺、脾等密切相关。

本病实为本虚标实、虚实夹杂,现代医家对其病因病机也多立足于正虚和邪实两方面。对于癌性肠梗阻,最根本原因在于癌肿阻塞肠腑,正虚为基础,邪毒为诱发因素,外感六淫或情志内伤未解均可产生邪毒,正期不足无力祛邪,致使邪毒停滞酿成癌毒,与痰浊、瘀血互结变生癌肿阻塞肠腑而发病。

非肿瘤性梗阻多由于手术及放化疗的治疗后,耗损气血,气机失调,故而易形成痰饮、瘀血、水结、湿毒等病理产物,相互胶着停于肠腑,进而形成梗阻。综上,恶性肠梗阻病位在肠,与脾胃密切相关,为本虚标实之证,肠腑气机阻滞是关键病机。

脾胃受损虚弱的基础上,寒邪、邪毒入侵,出现血瘀、痰饮、湿浊等病理产物,互相蕴结,致肠道枢机遏滞、上下格拒不通、受盛传导功能自废而发病。

结语:目前临床上并无统一证型,常见的证型依次为湿热蕴结、气血两虚、脾肾亏虚、肝肾阴虚、瘀毒内结、气阴两虚。并在后续研究发现临床证型依次是脾肾亏虚、肝肾阴虚、湿热蕴结证,气血两虚、脾胃虚弱、瘀毒内结。恶性肠梗阻术前多表现为实证,以湿热蕴结和瘀毒内结为主;手术及化疗后以虚证为主,以脾肾亏虚、肝肾阴虚、气血虚弱及脾胃虚弱为主。

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